La crisi della Sanità. Problemi ed emergenze. A cura di Francesco Lettieri.

Sanità ed equità

Dall’eccellenza alla crisi del sistema

 Aspetti iniqui della sanità pubblica e conseguenze distributive in Puglia. Selezioni silenziose, razionamenti occulti, mimesi dell’evasore, differenti livelli territoriali di strutture e prestazioni. Il tema centrale del finanziamento e i labili teoremi dell’autonomia differenziata.

Introduzione

 Visto con occhi benevoli il Servizio sanitario nazionale è un fondamentale dispensatore di importanti servizi pubblici; ma è qualcosa di più, è un congegno complesso che influisce – direttamente o per vie mediate – su molti aspetti del “sociale” a cominciare dalla distribuzione dei redditi e del benessere collettivo. Nel tempo si è di fatto rivelato un opaco congegno redistributivo sulla via di un progressivo degrado pur creato nel 1978 per conseguire i princìpi di universalità, equità, eguaglianza tra i cittadini. Il sistema non solo manifesta crepe di cui siamo tutti vittime in diversa misura ma incorpora una carica di iniquità a sfavore dei ceti meno abbienti e delle Regioni meridionali nonché dei cittadini che operano correttamente nel campo dei diritti e dei doveri.

I fenomeni che incidono sull’equità sono diversi. L’evasione fiscale favorisce meccanismi di erogazione delle prestazioni sanitarie a chi non ne ha diritto ed è costante il trasferimento di ricchezza sotto forma di servizi gratuiti a favore di chi non contribuisce. La spinta redistributiva del reddito attraverso due canali rilevanti – fiscalità e sanità – non si è realizzata.

Le file e le attese che caratterizzano la Sanità sacrificano le fasce sociali deboli con un progressivo orientamento alla “sanità di censo”.

I divari territoriali tra le Regioni del Mezzogiorno e quelle del Centro-Nord nelle condizioni di assistenza sono crescenti ed hanno raggiunto livelli di cronicità. Vanno quindi effettuate scelte politiche difficili in termini sociali per frenare la crisi del sistema sanitario.

L’autonomia differenziata – dotata di un “dna” divisivo – presenta rischi in termini di solidarietà sociale, asimmetria territoriale, ulteriori dislivelli nell’offerta di prestazioni, necessità di una dimensione nazionale e globale della salute; tutto ciò in una situazione caratterizzata dal noto problema del debito pubblico e dall’assenza di misure concrete per fronteggiare l’evasione fiscale che sottrae importanti risorse alla Sanità. L’autonomia differenziata offre in sostanza un’idea di Paese asimmetrica, ineguale, riesce già da adesso a mettere gli italiani “contro” e a dividere territori, opinioni, realtà. Un’idea antistorica in un mondo che ha invece bisogno di coesione, inclusione, solidarietà.

Prassi fiscali

 Esistono processi amministrativi ed economici che si intersecano tra di loro nell’erosione di risorse pubbliche contrastando la possibilità di migliorare la situazione finanziaria del comparto sanitario. Un fenomeno diffuso, l’evasione fiscale, si insinua nei meccanismi di erogazione delle prestazioni sanitarie; gli evasori beneficiano del welfare anche se non hanno contribuito al gettito, accedono a condizioni agevolate (esenzioni e prestazioni che rientrano nei livelli essenziali di assistenza) andando così a privare cittadini che ne hanno più titolo. Un italiano che paga le tasse sostiene da solo molti connazionali che non le pagano. L’evasione non è soltanto un problema di equità fiscale ma anche un vulnus per l’impatto su questioni cruciali come il debito pubblico, il welfare, la sanità, le diseguaglianze. Siamo di fronte a furti ai meno abbienti e a chi versa i tributi. La Sanità, insieme con altri settori dell’area pubblica, fa parte di questo meccanismo oscuro e agisce da “trasmettitore” di circuiti irregolari, naturalmente con molta rilevanza vista l’entità della spesa totale. C’è una netta separazione tra il cittadino utente beneficiario dei servizi sanitari ed il cittadino contribuente che spesso non concorre al gettito fiscale, il tutto nel quadro di un sistema tributario che nel tempo è diventato complessivamente non progressivo. Una cospicua parte del Paese vive nella silente area del “sommerso e dell’evasione” sottraendosi alla dimensione pubblica e poi riemerge d’incanto a pretendere diritti, nel caso di specie prestazioni sanitarie. La tessera sanitaria assicura gratuità di interventi e cure, lo Stato paga, l’evasore non contribuisce, l’articolo n. 53 della Costituzione è una prescrizione per pochi.

Le false autocertificazioni per usufruire delle agevolazioni sono una delle tante forme patologiche di frodi alla Sanità, un sistema particolarmente permeabile ad attività delittuose; la frode sui ticket raggiunge cifre elevate, esiste un’alta percentuale di irregolarità sostanzialmente a danno dei più bisognosi. Ma tante sono le fattispecie di frode economica e finanziaria: attestazione di falso ricovero, falsa attestazione del tipo di ricovero, iperprescrizione di farmaci, finti ricoveri, irregolarità nei ticket farmaceutici, rimborsi maggiori del dovuto e tante altre fattispecie create dalla fantasia dell’illecito.

Questi processi di deterioramento del grado di civismo maturano nel quadro di un sistema fiscale scarsamente progressivo che in combinato effetto con l’eccessivo livello di evasione non favorisce il rispetto della Carta Costituzionale (art. 53) che sottolinea il fondamento della capacità contributiva quale principio cardine a sostegno della spesa pubblica; proprio alla capacità contributiva e alla progressività del sistema è infatti affidata la funzione redistributrice che oggi sostanzialmente non trova piena attuazione anche nel settore sanitario che dovrebbe essere ispirato al principio di eguaglianza.

È sistematico il richiamo della Corte dei Conti e di molti studiosi sul pesante impatto che l’evasione, con i suoi grandi numeri, ha proprio sul bilancio della sanità, sia centrale che regionale. L’evasione condiziona fortemente la possibilità di adeguare la spesa sanitaria ai livelli europei ed è il più rilevante vulnus all’equità orizzontale e verticale. Non porsi il problema dell’evasione è sinonimo di mancato contrasto alle sperequazioni e del non conseguimento dell’equità.

Solidarietà ed equità

 Siamo quindi in presenza di un “papocchio distributivo” fuori controllo, estraneo ad ogni logica di trasparente allocazione delle risorse; un sistema caotico ed opaco meritevole di essere analizzato dagli scienziati della complessità prima che dagli economisti del benessere.

Il sistema della sanità si basa infatti su alcuni principi, l’universalità, l’equità di accesso ai servizi, la solidarietà anche di carattere tributario che, attraverso la fiscalità generale, è una cospicua fonte finanziaria dell’intero meccanismo. Ma la spinta redistributiva del reddito attraverso i due sistemi (fiscalità-sanità) non si è realizzata, anzi si sono create condizioni per una distribuzione anomala e incontrollata. Le condizioni di equità vengono compromesse sia dal lato del finanziamento (evasione, elusione, scarsa progressività) che da quello delle prestazioni erogate (illeciti, frodi, false attestazioni, abusi). È stato difficile mantenere e affinare nel tempo i livelli di solidarietà ed equità, occorre agire su molte variabili, ma è necessario per proteggere i ceti meno abbienti e le persone svantaggiate, limitare i privilegi dei mimetici evasori, supportare le categorie che non sono economicamente in grado di utilizzare la sanità privata per compensare le deficienze di quella pubblica; oggi la distribuzione delle risorse non è coerente con la distribuzione dei bisogni. Autorevoli enti internazionali, sottolineando che l’equità nella salute è fondamentale per aumentare il livello medio del benessere e dello sviluppo sostenibile, evidenziano che le diffuse “malattie della povertà” sono spesso generate da mancanza di solidarietà ed inclusione sociale.

La policy deve porre l’equità tra i target di massima rilevanza sociale, così come prevede la Costituzione, e deve agire per ripristinare adeguati livelli di solidarietà oggi compromessi e in prospettiva (c.d. autonomia differenziata) mortificati. Ammesso che in Italia esista una politica dei redditi esplicita, si verificano comunque forti discrepanze tra la redistribuzione attesa e quella effettiva, tra i livelli di solidarietà previsti e quelli realizzati.

File e attese

 Sono note le file, le code, le attese di vasta portata che caratterizzano l’operare della sanità italiana e stressano la resilienza degli utenti per ottenere le prestazioni (visite, controlli, interventi). Sono intoppi insolubili che stanno lasciando un segno profondo nella società scoraggiando il conseguimento degli auspicabili livelli di benessere diffuso. Si verificano sempre di più casi di rinuncia alle prestazioni da parte degli utenti, con scarsa possibilità per i meno abbienti di rivolgersi ai centri privati; le conseguenze sono evidenti, vengono sacrificate le fasce più deboli, povere, anziane. Le liste di attesa sempre più lunghe, ticket e superticket scoraggiano i cittadini a provvedere alla propria salute, il fenomeno è in forte crescita. L’Italia si sta progressivamente orientando verso una “sanità di censo” dove chi ha i mezzi economici può garantirsi le cure e chi non dispone di un reddito adeguato deve rinunciarci. Come osservato dalla Corte dei Conti (2024) il Servizio Sanitario Nazionale soffre di una crisi sistemica e non garantisce alla popolazione un’effettiva equità di accesso alle prestazioni. Se le liste e le attese costituiscono, nella logica della policy, un “razionamento occulto”, questo ricade sulle categorie deboli e meno abbienti in via esclusiva. La “selezione silenziosa” è a carico di chi non ha alternative ai circuiti pubblici non avendo le risorse economiche per affidarsi ai servizi del settore privato.

Divari territoriali

 Ostacoli rilevanti all’equità sono costituiti dalle differenze territoriali. L’Italia è caratterizzata da ampi divergenze delle strutture dedicate a rispondere alla domanda per le alte specialità sanitarie. La maggiore o minore attrattività dei territori dipende specialmente dalla qualità/quantità dei servizi erogati e dalla presenza di centri sanitari di eccellenza. Il principale motivo che spinge a spostarsi dalla località di residenza è costituito in sostanza da cure migliori o perché la prestazione non è presente nella Regione di appartenenza.

Per la quasi totalità degli indicatori significativi emerge un ampio divario tra le Regioni del Mezzogiorno e quelle del Centro-Nord nelle condizioni di assistenza sanitaria, esistono marcate diseguaglianze tra le Regioni; gli indicatori dei sistemi locali (prevenzione, assistenza ospedaliera e territoriale) sono chiari e documentati. Il Mezzogiorno è l’area caratterizzata dalle peggiori condizioni di salute. Gli indicatori sulla speranza di vita evidenziano una differenza crescente; i livelli di spesa per abitante sono mediamente più contenuti.

Le Regioni da dove i cittadini si spostano in cerca di cure sono in prevalenza del Centro Sud (Campania, Calabria, Puglia e Basilicata). Il fenomeno drena pazienti e denaro, i costi delle migrazioni sono tangibili e intangibili e tali da determinare sperequazioni territoriali in tema di salute e benessere; è un segno evidente del divario Nord-Sud e della diseguaglianza sanitaria, una frattura già consolidata tra i territori. La mobilità interregionale è un indice evidente del livello di iniquità nella qualità e nella quantità di offerta assistenziale, soprattutto se “la fuga” verso altre Regioni ha raggiunto livelli di cronicità. Secondo molti sociologi la Sanità e affetta da varie “macro disfunzioni” tra le quali spicca un regionalismo che, con le sue disparità, ha divaricato e non risolto i problemi di fondo che abbassano il livello prestazionale del comparto. Nello stesso senso il giudizio di vari enti internazionali, tra i quali l’OCSE, che hanno anche recentemente ribadito gli effetti nocivi e diffusi che incombono su una società disomogenea nei livelli delle prestazioni e del grado di salute. Le autonomie locali (non differenziate) devono essere uno strumento dell’assistenza e non un ostacolo per l’universalità del sistema.

Le Puglie

 La Regione è segnata da molte criticità. Presenta una forte tendenza all’evasione fiscale e contributiva; subisce conseguenze dirette e indirette su qualità e quantità delle prestazioni ed equità distributiva; le file e le attese presso le Asl e gli ospedali creano seri problemi alla comunità; il divario strutturale con il Nord è evidenziato dal diffuso fenomeno della migrazione sanitaria accompagnata da notevoli disagi anche familiari. Il combinato effetto di questi fattori redistributivi è opaco e poco conosciuto nelle sue reali dimensioni essendo generato da comportamenti e flussi che si incrociano a cascata tra varie fasce di reddito con modalità asimmetriche.

I “furbetti” del ticket e delle frodi sono abbondanti; le false autocertificazioni accertate generano iniquità e alti livelli di contenzioso; sono prodotte da lavoratori dipendenti, imprenditori, inimmaginabili categorie creatrici di falsi e atti non veritieri, con danni per l’Erario e la Sanità. I falsi poveri creano un’area di irregolarità che in parte sfrutta la spesa sanitaria senza averne diritto. La Puglia “ineguale”, quella a più facce e a dimensioni multiple, trova nel sistema sanitario un ulteriore momento di iniquità e di improprio utilizzo di benefici pubblici.

Ne deriva un sistema distributivo che tende a dissolvere l’equità orizzontale e verticale, oltre a molti dei conclamati obiettivi del welfare, tra cui l’universalità del sistema sanitario; siamo in presenza di un labirinto distributivo che, in termini di allocazione delle risorse pubbliche, tende a produrre effetti di tipo regressivo.

Le iniziative delle Autorità locali possono attenuare i problemi anche in termini di equità, ma la questione risente di tante variabili, le prassi fiscali improprie, le forme illegali nella gestione delle risorse, i divari territoriali, la progressiva scarsità di risorse con conseguenti difficili equilibri tra piani di rientro, tetti di spesa, limiti alle assunzioni; variabili che si sono intrecciate con l’atavica e più ampia questione meridionale e con il livello delle capacità organizzative, del capitale umano e sociale della Regione. Inoltre, le dinamiche demografiche in corso (calo dei residenti, fuga di talenti, emigrazione) penalizzano la Puglia con ricadute sull’allocazione delle risorse e perdita di introiti collegati all’attuale criterio di ripartizione (entità della popolazione). La redistribuzione sarà consistente, le traiettorie teoriche sono già state individuate. L’equità è legata anche al Fondo nazionale per la Sanità che oggi non tiene pienamente conto dei fattori di disagio socio-economico – con i relativi indicatori di deprivazione – che impattano sui bisogni di cura e assistenza penalizzando i cittadini.

Conclusioni

 Da tempo il sistema sanitario pubblico si è impoverito sia sul piano economico (definanziamento, inefficienze, sprechi, illeciti) che su quello culturale (utilizzo del modello aziendalistico con i suoi noti limiti). Occorre un ripensamento che abbia come obiettivo un sistema orientato a profili etici ed equitativi piuttosto che su parametri econometrici funzionali al controllo della spesa e alla logica di mercato, rimettendo al centro la persona almeno in questo delicato settore. Gli effetti redistributivi generali che generano disparità oggi sono ampliati dai quelli che regolano la sanità; è un paradosso che altera i meccanismi del welfare piegandolo a logiche di mercato.

Incombe soprattutto una diminuzione dei livelli di risorse pubbliche erogate (in termini reali). Il rapporto spesa sanitaria-Pil è basso e il confronto con gli altri Paesi è perdente soprattutto a fronte di un crescente consumismo sanitario e della variata struttura demografica. Il meccanismo non è a somma zero, sono svantaggiati i ceti meno abbienti, molte regioni del Sud e le persone anziane. Vengono favoriti gli evasori totali o parziali, le categorie con autonomia finanziaria adeguata per usufruire della sanità privata. Insomma la distribuzione delle risorse non è coerente con la distribuzione dei bisogni e prima ancora con il disegno costituzionale.

In un quadro più generale la Sanità soffre di una diffusa iniquità in un contesto altrettanto sperequato (evasione fiscale, scarsa progressività del sistema) e di una cronica carenza di risorse condizionata dal pesante debito pubblico che incorpora un ennesimo tipo di iniquità, quella intergenerazionale. È una trappola da cui è difficile uscire e che si amplifica con la cronica scarsità di risorse che fa lievitare tutti i problemi. La coperta ormai è corta. Pur scontando un tradizionale deficit decisionale, siamo di fronte a scelte ineludibili da effettuare, tutte irte di insidie ostative in termini sia politici che sociali.

1. Portare avanti l’efficientamento del sistema ospedaliero verso un modello più asciutto e concentrato, con la diffusione dei servizi specialistici da remoto, la diffusione di sistemi digitali e tutto ciò che crea procedure più snelle e vicine al paziente, accentrando i luoghi fisici e decentrando i servizi. In generale orientandosi verso una decisa azione di “spending review” che investa l’area pubblica.
2. Risolvere l’enigma se continuare a finanziare gli evasori fiscali attraverso una strategia lasca e permissiva come l’attuale, oppure finanziare la sanità che è un bene di tutti, dei cittadini, dei legislatori, dei parlamentari, dei commercialisti, degli accertatori e dei politici.
3. Rendere esplicita la linea tendenziale che vede i pilastri della riforma del 1978 progressivamente indeboliti. Inadeguatezza delle risorse, cambio delle condizioni demografiche ed epidemiologiche disegnano oggi una traiettoria in discesa dei principi guida originari. Il problema della trasformazione della sanità pubblica va affrontato in maniera trasparente con scelta di nuove priorità, anche accettando forme di universalismo ridotte e selettive purché trasparenti e sostenibili nel tempo.

Appendice – L’autonomia differenziata

 In un mondo in cui tutto è diverso e particolare – anche i territori contigui – questa materia va trattata in modo articolato almeno per quante sono le contraddittorie sfaccettature e finalità, talune ambigue. Alla luce dell’attuale elaborazione normativa l’analisi del recente provvedimento consente di effettuare sintetiche riflessioni sugli impatti in termini di equità e giustizia sociale, in un quadro di crescente diffidenza verso il regionalismo divisivo.

1. Siamo in una fase di crisi di sostenibilità del Servizio sanitario nazionale che difficilmente può consentire un sistema equo e universalistico soprattutto con riferimento alle fasce sociali più deboli e ai territori fragili. Siamo dotati di 21 sistemi regionali diseguali, con i residenti della maggior parte del meridione costretti alla mobilità perenne e con flussi di denaro e persone che si concentrano verso le Regioni settentrionali. L’aspettativa di vita nelle Regioni meridionali è inferiore alla media nazionale, con vari punti di differenza; è una spia indiretta della qualità dei servizi erogati e, insieme con gli altri fattori, della frattura strutturale a livello territoriale che è più che un semplice gap e che compromette equità di accesso e aspettative di vita.
2. Considerata la situazione del debito pubblico e l’assenza di misure concrete per fronteggiare l’evasione fiscale, non si intravedono risorse aggiuntive adeguate per il finanziamento del settore. Il meccanismo di finanziamento previsto dall’autonomia differenziata impoverisce ulteriormente il Mezzogiorno a causa di una diversa distribuzione del gettito fiscale delle Regioni. Uno degli altri rischi è il progressivo spostamento di professionisti (oltre che di pazienti) verso le Regioni che lavorano più e meglio con paghe migliori.
3. L’autonomia differenziata non potrà certamente ridurre le attuali diseguaglianze, anzi si corre il serio rischio di ampliarle con evidenti possibilità di maggiori disequilibri sociali, compromettendo il diritto sostanziale alla tutela dei cittadini. La più grande conquista del secolo scorso (l’universalismo), un buon momento di unificazione di un’Italia parcellizzata, rischia di perdere ulteriori spazi e probabilmente assisteremo ad una “secessione per ricchi”, un vero colpo di grazia per il sistema.
4. La storia della nostra sanità ci ricorda che: non si è finora modificata l’intensità delle diseguaglianze geografiche a sfavore del Mezzogiorno e delle classi sociali più svantaggiate; se la situazione di partenza è sperequata tra le Regioni è arduo invertire la rotta; la divaricazione tra Regioni può essere ridotta con risorse aggiuntive che oggi non si intravedono; non sempre le materie delegate vengono gestite meglio e con più economicità rispetto a soluzioni centralizzate. Al tempo del Covid si considerava negativamente l’eccesso di potere delle Regioni, la pandemia è stata la “cartina al tornasole” dei nodi irrisolti del regionalismo italiano. Oggi c’è l’esigenza di una dimensione globale della salute; la rapidità e la qualità dei processi decisionali risentono della frammentazione delle competenze su più livelli di governo soprattutto quando si devono fronteggiare eventi di larga portata, improvvisi e diffusi.
5. Il principio di solidarietà è un elemento essenziale di un Paese democratico che va oltre le considerazioni economicistiche; il sistema sanitario è una costruzione sociale complessa che si è sempre misurata con la scarsità di risorse che non si moltiplicano dividendo i territori; l’etica pubblica non va confusa con l’economia pubblica e la ricerca di economicità; il dovere-diritto di stare bene esprime un patto di cittadinanza che tiene in piedi una comunità, non solo alcune Regioni del Nord. Se l’Italia ha bisogno di regionalismo non è quello asimmetrico che può risolvere i problemi nazionali in un campo così importante e delicato come quello del diritto alla salute.

Quale idea di Paese, per concludere, ci offre l’autonomia differenziata in un territorio già profondamente diseguale e senza risorse aggiuntive? La risposta è purtroppo ovvia e non positiva per gran parte della popolazione italiana, principalmente quella più fragile e debole. Quando il corposo pacchetto dell’autonomia differenziata sarà andato a regime per tutte le materie previste sarà definito uno dei progetti asimmetrici e ineguali a più elevata iniquità sociale della storia repubblicana.

È un momento di speranza il fatto che il numero di firme referendarie contro l’autonomia rappresenta un grande esempio di reattività sociale che non ha in Italia molti eguali nel passato e manifesta un’antica tradizione nel campo della solidarietà.

A cura di Francesco Lettieri
Scrittore ed esperto di Economia.